地区代表立候補届書                                                  R.I.D2820 Rotaract

                                           年   月   日

国際ロータリー第2820地区ローターアクト

〜    年度代表立候補届出書

 

国際ロータリー第2820地区

地区ローターアクト代表          殿

 

私、       は、国際ロータリー第2820地区     〜     年度、

地区ローターアクト代表に立候補いたしたく、立候補の届出を致します。

 

 

 

 

ふりがな

 

 

氏名

 

 

生年月日

       年    月    日   

 

所属クラブ名

 

 

現役職

 

 

入会年月

       年    月    日   

 

役職経歴

    〜    年度         

 

    〜    年度         

 

    〜    年度         

 

    〜    年度         

 

    〜    年度         

 

    〜    年度         

 

    〜    年度         

 

 

 

 

尚、所信証明は600800

 にて別紙添付すること。

 

 

      上記の立候補を承認いたします。

 

 

 

年  月  日                  年  月  日

提唱RC            RC         所属RAC        RAC

会長署名                      会長署名         

*現会長が立候補者の場合は所属クラブの直前会長若しくはそれに準ずる者の署名を要する